Chez WorldCare, on nous demande parfois si les services de deuxième avis médical (MSO) proposés dans le cadre d'un régime d'avantages sociaux sont soumis à l'ERISA. L'application de l'ERISA aux MSO peut être complexe et les règles varient selon les contextes.
Voici donc quelques points clés à retenir :
- Les organismes de gestion des services (MSO) sont un atout majeur dans la lutte contre les maladies graves et leurs coûts, et contribuent à améliorer la prise en charge des patients. De ce fait, l'intégration d'un MSO spécialisé dans les maladies graves à votre programme d'assurance maladie et/ou invalidité des employés représente un service précieux, au retour sur investissement avéré, et de plus en plus demandé.
- Les programmes de bien-être offrant des soins médicaux sont soumis à la loi ERISA, et les organismes de gestion de programmes de bien-être (MSO) sont parfois concernés par la conception et la communication de ces programmes. Les employeurs doivent donc être vigilants, car le ministère du Travail américain les contrôle rigoureusement afin de garantir leur conformité aux réglementations autres que celles prévues par la loi HIPAA.
- Dans le cadre d'un programme d'avantages sociaux autogéré ou d'un régime couvrant moins de 50 participants, toutes les dispositions de l'ERISA ne s'appliquent pas. Toutefois, de nombreuses règles doivent être respectées. En pratique, la plupart des employeurs prendront prudemment en compte les mêmes aspects, même s'ils considèrent l'organisme de gestion des services médicaux (MSO) comme distinct de leur régime d'assurance maladie.
- Les règles de non-discrimination de la loi HIPAA ne s'appliquent pas aux régimes complémentaires d'assurance complète (conçus pour rembourser les franchises et les quotes-parts). Les MSO qui y sont intégrés sont généralement également hors du champ d'application de l'ERISA.
Pour plus de détails, WorldCare vous encourage à consulter votre avocat. Si vous souhaitez parler à l'un de nos experts en deuxième avis médical, veuillez nous contacter par courriel. info@worldcare.com et nous fixerons un rendez-vous pour que vous puissiez discuter.